Forsikringssvindel

Gjensidige har både en forretningsmæssig og moralsk forpligtigelse til at gøre en indsats imod forsikringssvindel.

Hvis vi under den almindelige sagsbehandling får mistanke om muligt forsøg på forsikringssvindel, iværksætter vi en nærmere undersøgelse, som skal skaffe tilstrækkelig dokumentation til at få afkræftet eller bekræftet en mistanke om forsikringssvindel.

Undersøgelsen af en mulig svindelsag skal foregå professionelt og følge både lovgivningen på området, vores interne retningslinjer og retningslinjerne fra vores brancheorganisation Forsikring og Pension - download og læs kodeks fra F&P

Er konklusionen på undersøgelsen, at der er en begrundet mistanke om svindel, skal der altid foretages en vurdering af om forholdet skal politianmeldelse.

Gjensidige ønsker at beskytte sine kunder og virksomhed imod bedrageri og vil ikke være med til, at den gode kunde skal betale mere i præmie for sin forsikring, fordi få andre kunder bevidst vil bedrage selskabet.

I sager og anmeldelser, hvor der er oplysninger eller omstændigheder, der er usædvanlige, modstridende, uklare eller på anden måde ikke ”stemmer”, undersøger vi det, inden sagen afsluttes. I disse tilfælde er det ikke usædvanligt, at vi beder kunden om yderligere dokumentation og/eller svare på yderligere spørgsmål for at få en afklaring.

Ofte giver disse  nye oplysninger en god forklaring på det, som var usædvanligt, modstridende eller uklart. I de tilfælde afslutter vi sagen og kunden eller den skadelidte får dækket skaden i henhold til sine policevilkår.

Vi skadebehandler ca. 120.000 skader om året og under 299 af disse sager, giver vores undersøgelser grund til at tro, at skaden ikke er sket, som anmeldt, ikke er dækningsberettiget eller at der bevidst eller ubevidst er afgivet urigtige oplysninger.

Hvis der bevidst er afgivet urigtige oplysninger eller foretaget falsk anmeldelse, er det forsøg på forsikringssvindel.

Disse sager overgår til Udredning, som består af fem konsulenter. Konsulenterne er alle tidligere politifolk, som er fastansatte og på fast løn.

Her sker der en fornyet vurdering af skadeanmeldelserne og andre oplysninger fra skadeanmelderen og eventuelle andre tilgængelige dokumenter i sagen, fx politirapport, lægeerklæringer, motorregistret m.m.

Hvis vi efter den nye vurdering fortsat mener, at der er klare indikationer på svindel og/eller at der er afgivet urigtige oplysninger, fortsætter vi undersøgelserne, som består i at dokumentere, at kunden eller skadelidte har gjort krav på uberettiget erstatning. I ca. 99 % af de ca. 299 sager dokumenterer vi dette via samtaler med kunden,, ved at undersøge faktura, politirapporter, indhente uvildige eksperterklæringer samt andre oplysninger og fakta, der kan dokumentere, at den skade, der søges erstattet, enten ikke er hændt eller ikke har været så omfattende, som anmeldt.

I de tilfælde, hvor dokumentationen efterlader berettiget tvivl, meddeler vi kunden eller den skadelidte, at vi betragter sagen som forsøg på at tilegne sig en uberettiget erstatning, og at vi derfor ikke udbetaler erstatning. Vi kræver eventuelt allerede udbetalt a conto erstatning tilbagebetalt. Hvis pågældende stadig er kunde hos os, vil vi også afbryde kundeforholdet.

I 0-5 sager om året anvender vi videoobservation for at få be- eller afkræftet en mistanke, der allerede er til stede. Oftest initieres sådanne sager ved at vi modtager tip om, at vi bør kigge nærmere på en bestemt sag.

Medarbejdere, der udfører personobservationer, skal gennemføre en certificering, som F&P har udviklet i samarbejder med FOAK, for at de kan arbejde med disse sager.

Vi søger i første omgang ved almindelig efterforskning at fastslå, om der foreligger svindel. Hvis vi ved almindelige metoder kan dokumentere dette, så gør vi det. Vi anvender kun videoobservation ved personskadesager og kun i de tilfælde, hvor en observation er det eneste, der kan dokumentere, bekræfte eller afkræfte den mistanke, som sagens øvrige oplysninger allerede  har givet os.

Før vi sætter en observation i gang, fremlægger Udredningsafdelingen sagens dokumenter og mistankegrundlaget for skadedirektøren (evt. andre). Herefter træffes den endelige beslutning om at observation kan iværksættes af koncerndirektøren, hvis denne er enig i mistankegrundlaget og i at videoobservation er eneste mulighed for at få be- eller afkræftet mistanken.

Når observationen er slut, præsenteres koncerndirektør (evt. andre) for observationen. Hvis koncerndirektøren ikke mener, at observationen bekræfter mistankegrundlaget og de uoverensstemmelser, der er mellem fx lægejournaler, skadeanmeldelser og den skadelidtes egne oplysninger, vil sagen blive afvist, og dermed er der ikke længere mistanke om svindel.

Hvis observationerne bekræfter og styrker mistankegrundlaget, kan koncerndirektør beslutte, at sagen behandles som en svindelsag, eller som en sag, hvor der uberettiget søges erstatning. Ud fra dette – og på et forsikringsfagligt grundlag – træffe de videre beslutninger om, hvorvidt vi skal afvise erstatning eller foretager reduktion i erstatningen.

I et sådant tilfælde vil kunden/skadelidte eller dennes advokat få besked om, at vi har observeret vedkommende, samt hvilke datoer det er foregået og give mulighed for at se observationsrapporten og evt. videomaterialet.

Hvis en person, som vi observerer, kontakter Gjensidiges konsulenter eller anden medarbejder i selskaberne, skal konsulenterne give sig til kende, fortælle hvad de foretager sig og afbryde observationen.

Gjensidige’s afvisning af erstatning i svindelsager og sager, hvor der på baggrund af urigtige oplysninger oplyses en større skade/mén, end der faktisk er tale om, tager udgangspunkt i de gældende vilkår og policer – ikke i straffeloven.

Vi skal godtgøre, at der er søgt om uberettiget erstatning i henhold til forsikringens betingelser, vilkår og gældende praksis, men ikke, at der også er foretaget noget kriminelt. Dette overlader vi til politi og domstole.

Vi forbeholder os retten og pligten til at overdrage særligt alvorlige svindelsager til politiet, hvis vi vurderer, at straffeloven er overtrådt. Det er politiets afgørelse, om der skal rejses sigtelse for overtrædelse af straffeloven. Ender det med en sigtelse og et anklageskrift, er det op til anklagemyndigheden at overbevise domstolene om, at straffeloven også er overtrådt.

Hvis vi overdrager en særligt alvorlig sag til politiet, vil politiets og evt. en domstols stillingtagen som udgangspunkt ikke ændre vores beslutning om ikke at yde dækning. Vores afvisning af erstatning er alene bestemt af forsikringsbetingelser, vilkår og gældende praksis – ikke af, om et forsøg på at få uberettiget erstatning også dømmes i strid med straffeloven.

Hvis en kunde ikke er tilfreds med vores håndtering af skadesagen, er der selvfølgelig mulighed for at klage.

Læs mere på siden om klagemuligheder.

Alle henvendelser omkring forsikringssvindel bedes rettet til chefkonsulent Hans Erik Nordby Rasmussen på tlf. +45 88 18 64 98.